1. Identification du preneur d'assurance
Prénom
Nom
1.2. Date de Naissance
Lieu de naissance
1.3 Nationalité
Nationalité 2
Nationalité 3
1.4. Adresse Postale
.
.
.
1.6. Email
Téléphone
Téléphone 2
1.7 Votre situation actuelle
Votre situation actuelle
A :Vous êtes nouvel arrivant au Luxembourg
B : Vous prenez votre première assurance au Luxembourg
C : Vous avez déjà une assurance et souhaitez la modifier auprès du même assureur
D : Vous avez déjà une assurance et souhaitez la modifier auprès d’un autre assureur
.
A : Pays de provenance
A : Date d’installation au Luxembourg
.
C-D : Votre assureur actuel
C-D Numéro de contrat
2. Description du bien
2.1.. Adresse Postale
.
.
.
2.2. Avez-vous des dépendances à une autre adresse (garage…) ?
.
.
a). Si oui, adresse
.
b). Description de la dépendance
2.3. Type d’immeuble
Maison
Résidence
Appartement
Studio
Chalet,
Caravane résidentielle
Garage
Localisation du risque
Tout le bâtiment
Appartement Rez-de-chaussée
Appartement – Niveau intermédiaire
Appartement – Dernier étage
Bien en construction
2.4. Année de construction
Type de construction
Maison de maitre
Maison classée
Traditionnelle – Maçonnerie plus de 10 ans
Contemporaine – Maçonnerie classe A
Contemporaine – Maçonnerie classe B
Contemporaine – Maçonnerie classe C/D/Autre
Préfabriqué ou Structure Bois Classe A
Préfabriqué ou Structure Bois Classe B
Préfabriqué ou Structure Bois Classe C/D/Autre
2.4. Classe énergétique
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Inconnue
2.5. Voisinage
Bâtiment éloigné à moins de 100m,
Bâtiment isolé à plus de 100m
Habitation située en zone inondable
3 Description du risque
3.2. Nombre de personnes assurées (résidents habituels)
.
.
3.3.Type de résidence
Principale
Secondaire
Donnée en location
Inoccupation +120 jours
Qualité du preneur
Locataire
Occupant à titre gratuit
Propriétaire Occupant
Propriétaire Non-Occupant
Copropriétaire Occupant,
Copropriétaire Non-Occupant
.Loyer mensuel (charges comprises)
.Date d’effet du contrat de bail
3.4. Biens assurés
Bâtiment seul
Contenu seul,
Bâtiment + Contenu
Rééquipement à neuf du contenu
4. Estimation : Assurance de l'immeuble sur base de la superficie développée (maison, garage) / du nombre de pièces (appartement)
Surface abris de jardin (m2)
Surface autre bâtiment en dure à usage de remise (m2)
Nombre total de pièces principales (y compris vérandas, jardins de moins de 30 m²
Nombre de pièces de + de 30 m²
5. Estimation : Assurance de l'immeuble sur base du capital (chalet, caravane, …)
5.1. Somme assurée
6. Sommes assures (occupant et non-occupant)
Bâtiment (Occupant / Non Occupant
Risque locatif (occupant)
Amélioration immobilière (occupant)
Effet de la copropriété (Non-occupant)
Mobilier /contenu occupant/Non occupant)
Objet de valeur (occupant/Non occupant)
7. Couvertures
7.2. Garantie de base généralement inclues Incendie et risques connexes , utile en cas de dommages causés au bâtiment et au contenu assurés (ex.: incendie, foudre).Attentat conflits du travail, vandalisme et détériorations immobilières couvre par ex. les dommages dus à un acte de foule, des graffitis sur les murs extérieurs Tempête, grêle, poids de la neige et de la glace sur toitures couvre les risques à l’habitation ou au contenu assurés induits par la tempête ou la grêle Dégâts des eaux et gel des installations pour les dommages au bâtiment et au contenu assurés suite à une fuite de conduite d’eau, une infiltration accidentelle, le gel des canalisations…. Bris de vitres, glaces et miroirs prend en charge le remplacement et les éventuels frais d’obturation des vitres, glaces et miroirs endommagées suite à un bris accidentel. Frais, pertes et responsabilités pour tout sinistre incendie, tempête, dégâts des eaux, les frais de garde meubles, de nettoyage, … Assistance habitation : offre, suite à un sinistre, une série de prestations utiles ( aide au relogement, prise en charge des enfants et animaux,...
7.3.Garantie complentaire à inclure
Vol, actes de vandalisme, actes de malveillance pour les biens volés ou ceux qui auraient été endommagés par exemple en cas de cambriolage.Catastrophes Naturelles utile en cas de refoulement des égouts publics, tremblement de terre, inondations, effondrements…..Responsabilité civile vie privée indispensable pour les dommages que vous ou l’un des membres de votre ménage causerait à autrui.Défense pénale et recours civils assure votre défense en cas de poursuites judiciaires suite à un événement engageant votre responsabilité. Recours contre un tiers vous ayant occasionné des dommages corporels ou matériels..Protection juridique très importante dans vos démarches judicaires (litige suite à achat en ligne, litige contractuel avec un réparateur, conflit avec votre employeur…). Biens nomades pour vos smartphones, tablettes, pc portables, consoles de jeux, appareils photo, GPS, objets connectés partout dans le monde. Donnez plus de détails sur le niveau de couverture (faible, moyenne, élevé) en commentaire. Biens technologiques pour votre télévision, ordinateur, installation Dolby, … appareils robotiques, aspirateur autonome, robot cuiseur, les installations domotiques. Donnez plus de détails sur le niveau de couverture (faible, moyenne, élevé) en commentaire. Eco énergies pour les écolos convaincus, vos installations écologiques comme les panneaux photovoltaïques, pompes à chaleur, géothermie, etc.… sont assurés en cas de chute, heurt, vol. Donnez plus de détails sur le niveau de couverture (faible, moyenne, élevé) en commentaire. Accident de la vie privée lors de la pratique de votre sport, chute dans les escaliers ou brûlure dans votre cuisine. Donnez plus de détails sur le niveau de couverture (faible, moyenne, élevé) en commentaire. Biens de loisirs et d’assistance pour les cas de vol, de bris, heurt et chute de vos vélos, drones, hoverboards, équipements de golf, … Donnez plus de détails sur le niveau de couverture (faible, moyenne, élevé) en commentaire. Biens précieux et collections , vos bijoux, vos collections, vos sacs à main de luxe sont couverts suite à un vol, un bris . Donnez plus de détails sur le niveau de couverture (faible, moyenne, élevé) en commentaire. Assurance voyage , voyagez en toute tranquillité : Assistance rapatriement, frais médicaux, annulation ou modification de voyage et assurance bagages. Donnez plus de détails sur le niveau de couverture (faible, moyenne, élevé) en commentaire. .Loyer garanti pour les propriétaires qui veulent être zen, merci de fournir dans les commentaires des informations sur le locataire: : nom, prénom, activité professionnel, salaire annuel net (€), prestation sociale nette, total des revenus nets.
Commentaires
8. Questions
8.1 Le proposant a-t-il déjà eu des sinistres concernant les garanties du présent risque ? Si oui, expliquez.
8.2. Le proposant a-t-il été déclaré en état de faillite ou de liquidation judiciaire ? Si oui, expliquez
8.3. Avez-vous déjà contacté un autre intermédiaire / assureur pour la démarche actuelle ?
Si oui, assureurs ayant déjà étécontactés ?
8.4. Avez-vous déjà d’autres contrats d’assurance (auto, vie, santé….) ?
Si oui chez quels assureurs ?
8.5. CODE PROMO Aurels Luxembourg ou NOM de Conseiller Aurels
9. Vous êtes prié de nous envoyer (si besoin est)
1) une copie de votre carte d'identité
2) une copie de votre contrat d'assurance actuelle
3) tout autre document que vous trouverez utile
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