Aurels Assurances

COURTAGE EN ASSURANCES POUR ENTREPRISES & independants

Votre spécialiste du courtage en assurances au Luxembourg est animé par un courtier d’assurance agréé disposant de plus de 15 ans d’expérience métier et d’expertise du marché luxembourgeois.

Questionnaire Prévoyance décès

Paiement d’un capital décès lorsque l’assuré décède en cours de contrat

1. Identification

1.1. Civilité

Nom

Nom de Jeune fille

Prénoms

1.2. Date de Naissance

Lieu de naissance

Pays de naissance

1.3. N° de Sécurité Sociale

Etat civil

1.4. Nationalité

Nationalité 2

Nationalité 3

1.5. Adresse Postale

1.6. Email

Téléphone

Téléphone 2

2. Activité Professionnelle

2.0. Situation Professionnelle

2.1. Si retraité (anc. profession)

2.2. Si en activité : Profession

Si en activité : Secteur d’activité

2.3. Avez-vous une activité accessoire ? si oui, précisez laquelle ?

2.4. Êtes-vous (ou avez-vous été) titulaire d’une charge publique?

Si oui, laquelle?

Adresse

2.5. Êtes-vous administrateur/gérant/actionnaire majoritaire/indépendant

2.6. Exercez vous (ou avez-vous exercé), vous-même ou un membre de votre famille (conjoint, partenaire, enfant,..), ou une personne qui vous est étroitement associée, une fonction publique importante (chef de gouvernement, ministre, parlementaire, membre des cours supérieures, haut - fonctionnaire de banque centrale, ambassadeur, officier supérieur, membre des organes d’administration, de direction d’entreprises publiques….)?

Fonction (et nom)

3. BÉNÉFICIAIRE(S) en cas de décès

3.1. Bénéficiaire 1 : Nom

Prénoms

Né(e) le

Part (%)

Lien avec le preneur

et A défaut

3.2. Bénéficiaire 2: Nom

Prénoms

Né(e) le

Part (%)

Lien avec le preneur

et A défaut

3.3. Bénéficiaire 3: Nom

Prénoms

Né(e) le

Part (%)

Lien avec le preneur

4. Garanties principales

4.1. Fractionnement de la prime

Mode de paiement

4.2. Valorisation à la prime ou aux capitaux assurés ?

Montant (€)

Indexé

4.3. Date de début du contrat

Durée souhaitée du contrat (années)

5. Garanties complémentaires

A.C.C.R.A. – Simple (Accident) La Compagnie s’engage à payer au Bénéficiaire un capital correspondant à une fois la prestation décès de la garantie principale. A.C.C.R.A. – Double (Accident) La Compagnie s’engage à payer au Bénéficiaire un capital correspondant à deux fois la prestation décès de la garantie principale. ACIRC : (Accident) Paiement d’un capital complémentaire lorsque l’assuré est atteint d’une invalidité professionnelle totale et permanente des suites d’un accident de la circulation (seulement en complément de ACCRA) A.C.C.R.I. – Rente (invalidité) La Compagnie s’engage à payer à l’Assuré, proportionnellement au degré d’invalidité, la rente annuelle d’invalidité fixée aux conditions particulières. A.C.C.R.I. – Primes (invalidité) La Compagnie s’engage à prendre en charge, proportionnellement au degré d’invalidité, le paiement des primes de la garantie principale et des garanties complémentaires, taxes et frais compris. ACRIT : (invalidité) Paiement des primes de l’assurance principale et des complémentaires en lieu et place du preneur d’assurance, lorsque l’assuré est frappé d’une invalidité professionnelle totale (min 67%) d’une durée au moins égale à trois mois.

6. Lutte contre le Blanchiment de capitaux

En tant que preneur d’assurance, personne physique, j’agis pour mon propre compte et je suis le propriétaire effectif de l’assurance.

Je déclare que les fonds servant au paiement des primes ne proviennent pas d’activités illicites susceptibles de poursuite pour blanchiment d’argent. Les fonds proviennent de

Origine économique des fonds

Salaires/Revenus Prêt auprès de la Banque Réinvestissement de prestations d’un contrat d’assurance Autres (donations...)

Précisez

7. Antécédents

Avez-vous déjà sollicité des assurances vie/invalidité dans le passé ? Si oui, ont-elles été acceptées à prime normale ou avec surprime ou moyennant clause d’exclusion ? Si acceptation avec surprime ou moyennant clause d’exclusion, précisez auprès de quelles compagnies, à quelle époque et la raison

Une assurance sur votre vie respectivement pour le risque invalidité a -t-elle été refusée ? si oui, précisez par quelle compagnie, à quelle époque et la raison

Une assurance sur votre vie respectivement pour le risque invalidité est-elle en cours d’acceptation? si oui, précisez auprès de quelle compagnie

8. Auto-certification fiscale (Common Reporting Standard)

8.1. Etes-vous résident luxembourgeois ?

Si vous n’êtes pas résident luxembourgeois, pays de résidence fiscale actuelle

8.2. Disposez-vous d’une résidence fiscale complémentaire dans un autre pays ?

Si vous disposez d’une résidence fiscale complémentaire dans un autre pays

Si vous n’indiquez pas de NIF, veuillez compléter ci-dessous

Motif

9. Déclaration FATCA : Vous déclarez

Être citoyen US (en ce compris les doubles ou multiples nationalités)

Être un étranger résident des Etats-Unis (US resident alien) ou dans un territoire des Etats-Unis (p.ex. un détenteur de green card)

Etre un contribuable américain selon la législation fiscale pour toute autre raison

Si vous avez répondu «oui» à une question de 9 , veuillez renseigner votre TIN Number

10. Questionnaire Santé

10.1 Nom et adresse du médecin qui connait au mieux votre état de santé

10.2. Quelle est votre taille (cm) ?

Quelle est votre Poids (kg)

Votre poids a-t-il augmenté ou diminué au cours des 3 dernières ? De combien? Selon votre intention ou non ? Si variation intentionnelle, précisez par quel moyen (régime, cure, opération, …)

10.3. Quelle est votre tension artérielle ? si vous n’en connaissez par les données exactes, est est-elle normale, haute, basse ? Etes-vous traité pour la tension artérielle ? si oui, indiquer le nom du médicament.

10.4. Pratiquez-vous régulièrement une activité sportive (y compris plongée, parapente, parachutisme, spéléologie, alpinisme) ? Si oui, laquelle ?

10.5. Êtes-vous amené à prendre certains risques dans l’exercice de votre profession (mission militaire à l’étranger, travail en hauteur, manipulation d’explosifs, autre) ? Si oui, lesquels ?

10.6. Avez-vous l’intention de séjourner prochainement à l’étranger hors de pays de l’Europe, États-Unis, Canada, Nouvelle-Zélande ou Australie? Où ? Durée ? Motif ?

10.7. Utilisez-vous un moyen de transport aérien (hors lignes commerciales régulières) en tant que pilote ou passager ? Si oui, veuillez préciser

10.8. Etes-vous conducteur ou passager d’une moto ? Si oui, veuillez préciser la cylindrée de l’engin et kilométrage moyen annuel.

Participez-vous activement à des courses de compétition (auto, moto, autres) ? Si oui, lesquelles ?

10.9. Etes-vous exposé à des dangers spéciaux ? Si oui, lesquels (par exemple explosions, électrocutions, etc. ..) ?

10.10. Fumez-vous ? SI oui, indiquez combien par jour et depuis quand ?

Consommez-vous régulièrement des boissons alcooliques ? si oui, indiquez lesquelles et combien par jour

10.11. Prenez-vous des médicaments ? si oui, précisez lesquels, depuis quand et pourquoi ?

10.12. Avez-vous interrompu pendant plus de 4 semaines consécutives ou modifié votre activité professionnelle pour des raisons de santé

10.13. Avez-vous subi ou devez-vous subir prochainement des examens médicaux ( par ex. analyse de sang, analyse d’urine, radiographie, scanner, échographie, endoscopie, électrocardiogramme, électroencéphalogramme…). Si oui, précisez lesquels, quand et pourquoi ?

10.14. Avez-vous été sous surveillance médicale ou avez-vous subi un traitement médical prolongé ? Si oui, précisez quand et pourquoi

10.15. Avez-vous été hospitalisé respectivement été traité de façon ambulatoire en milieu hospitalier ou avez-vous subi une intervention chirurgicale ? si oui, précisez quand et pourquoi

Devez-vous prochainement être hospitalisé respectivement être traité de façon ambulatoire en milieu hospitalier ou devez -vous subi une intervention chirurgicale ? si oui, précisez quand et pourquoi

10.16. Avez-vous eu un accident grave ? si oui, précisez quand et lequel (accident de la circulation, accident de travail, accident domestique …). En gardez-vous des séquelles ? si oui, précisez lesquelles

10.17. Êtes-vous invalide ou handicapé totalement ou partiellement, avez-vous le statut de travailleur handicapé ou touchez-vous une pension d’invalidité ou une rente accident? Si oui, précisez la nature de votre invalidité/handicap, son origine, son degré et sa date de début.

10.18. Souffrez vous ou avez -vous souffert de maladies, de troubles ou affections particulières (p. ex. Hypertension artérielle, diabète, épilepsie, maladie mentale, cancer, problèmes cardiaques, problèmes rénaux, problèmes du système digestif, problèmes neurologiques, etc…). Si oui , précisez lesquels et depuis quand ?

10.19. Souffrez-vous ou avez-vous soufferts de dépressions, de burnout ou de troubles psychiques ? si oui, précisez lesquels et depuis quand

10.20. Avez-vous subi un test de dépistage de maladie infectieuse ? si oui, indiquez la maladie dépistée, la date et le résultat du test

10.21. Faites-vous ou avez-vous fait usage de tranquillisants, de somnifères ou de drogues ? si oui, précisez lesquels et depuis quand

10.22. Femme : si vous êtes enceinte, la grossesse a-t-elle présenté des difficultés jusqu’ici ? si oui, précisez lesquelles. Indiquez la date prévisionnelle de l’accouchement

Femme : êtes-vous actuellement suivie par un médecin ? si oui, pour quelle raison ?

11. Complément

Avez-vous déjà contacté un autre intermédiaire / assureur pour la démarche actuelle ?

Si oui le (s) quel(s) ?

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