0. Généralités
0.1. Vous êtes
Résident Luxembourgeois
Futur résident au Luxembourg
0.2. Votre véhicule est
déjà immatriculé au Luxembourg
en cours d’immatriculation au Luxembourg
0.3. Votre demande concerne, une assurance
Véhicule
Véhicule d'exception
Voiture commerciale
Véhicule utilitaire
0.4. Le véhicule que vous souhaitez assurer est
votre véhicule actuel déjà assuré (Luxembourg ou étranger)
une nouvelle acquisition (premier ou seul véhicule)
une nouvelle acquisition et remplace le précédent véhicule
une nouvelle acquisition et deviendra mon véhicule principale (en plus d’une secondaire)
une nouvelle acquisition et deviendra mon véhicule secondaire
0.5. Votre Objectif
Trouver une meilleure offre pour une voiture déjà assurée au Luxembourg
Trouver la meilleure offre pour votre nouvelle voiture
Assurer votre voiture suite à un déménagement au Luxembourg
Faire un audit de vos couvertures
1. Indentification du preneur d'assurance
Prénom
Nom
1.3. Date de Naissance
Lieu de naissance
1.4. Nationalité
Nationalité 2
Nationalité 3
1.5. Adresse Postale
.
.
.
1.6. Email
Téléphone
Téléphone 2
2. Permis de conduire
2.1. Permis de conduire
2.2.Date d'obtention
2.3. Bonus-Malus Responsabilité Civile
Bonus -3 ------> 45 % de la prime de base
Bonus -2 ------> 45 % de la prime de base
Bonus -1 ------> 45 % de la prime de base
Bonus 0 ------> 47,5 % de la prime de base
Bonus 1 ------> 50 % de la prime de base
Bonus 2 ------> 55 % de la prime de base
Bonus 3 ------> 60 % de la prime de base
Bonus 4 ------> 65 % de la prime de base
Bonus 5 ------> 70 % de la prime de base
Bonus 6 ------> 75 % de la prime de base
Bonus 7 ------> 80 % de la prime de base
Bonus 8 ------> 85 % de la prime de base
Bonus 9 ------> 90 % de la prime de base
Bonus 10 ------> 100 % de la prime de base
Base 11 ------> 100 % de la prime de base
Malus 12 ------> 105 % de la prime de base
Malus 13 ------> 110 % de la prime de base
Malus 14 ------> 115 % de la prime de base
Malus 15 ------> 120 % de la prime de base
Malus 16 ------> 130 % de la prime de base
Malus 17 ------> 140 % de la prime de base
Malus 18 ------> 160 % de la prime de base
Malus 19 ------> 180 % de la prime de base
Malus 20 ------> 200 % de la prime de base
Malus 21 ------> 225 % de la prime de base
Malus 22 ------> 250 % de la prime de base
2.4. Bonus-Malus Dégâts matériels
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
3 Situation du risque et usage du véhicule
3.1. Avez-vous un garage / box privatif ?:
Si oui, est-il équipé d’une alarme antivol reliée à une centrale?
Adresse de l'emplacement du véhicule(si différente de 2.5)
3.2.Type d'usage du véhicule
Privé
Privé et Professionnel
Professionnel
Privé et chemin de travail
Usage spécial
Auto-école
Ambulance à titre gratuit
Sapeur pompier
Corbillard
NON
Si conducteur multiple
Date de Naissance
.Date d'obtention du permis
3.4. Utilisez vous un autre Véhicule que celui-ci ?
Si oui
Plus souvent
Moins souvent
Rarement
NA
Si oui: Marque, Modèle, immatriculation
4. Valorisation du véhicule
4.1. Achat du véhicule
Date d'achat
4.2. Etat à l’achat :
Véhicule neuf
Véhicule d’occasion acheté dans un garage
Véhicule d’occasion non acheté dans un garage
4.3. Véhicule : Année de fabrication
4.4. Date de première mise en circulation
4.5. Valeur du véhicule (HTVA)
(TTC)
(TTC, Hors options)
4.6. Récupération TVA (%)
5. Description du Véhicule
5.1. Etat du véhicule
5.2. Carrosserie
Berline
Break
Cabriolet
Coupé
Monospace
SUV
5.4. Nombre de portes
nombre de places dans le véhicule
5.5. Carburant (Case P3 sur la carte grise)
Diesel
Essence
Electrique
Hybride
LPG
Autre
5.6. Faites-vous, par an, moins de
5 000 km
7 000 km
8 000 km
9 000 km
10 000 km
15 000 km
20 000 km
Ililmité
5.7. Kilométrage actuel (km)
Date de relevé
5.8. Smart Car (ayant obligatoirement les 3 options : avertisseur d'angle mort + avertisseur de changement de bandes + freinage d'urgence assisté)
Véhicule équipé d’un système d’alarme IA2/VV2(alarme sonore + coupe-circuit)
Géolocalisation (avec abonnement)
6. Véhicule: Caractéristiques techniques
6.1. Plaque d'immatriculation
6.2. Numéro de châssis ou Vehicle identification number (VIN)
6.3. Marque
Modèle
Version
6.4. Cylindrée (cm3)
Puissance (kw)
Masses Max. Autorisées ( kg)
Emission CO2
7. Questions
7.1. Avez-vous déjà eu un retrait de permis ?
Si OUI, expliquez
7.2. Un assureur a-t-il déjà payé des indemnités pour des dégâts occasionnés par vous?
Si OUI, expliquez
7.3. Une quelconque police d’assurance a déjà été refusée ou résiliée par un assureur pour
Non-paiement de primes
Fréquence de sinistralité
Autre raison
NON
Si OUI, précisez les dates et les raisons
7.4. Nombre de sinistres responsables en DEGATS MATERIELS au cours des 5 dernières années :
Si sinistre, précisez les dates et les raisons
7.5. Avez-vous eu un sinistre total VOL au cours des 4 dernières années ?
Si OUI, précisez les dates et les raisons
8. Choix des couvertures
8.1 Que recherchez-vous ?
A1) une protection minimale Obligatoire (assurance tiers) --> U 1-2
A2) une protection minimale Obligatoire PLUS
B1) Protection intermédiaire (Mini casco/omnium) : --> U 1-2-3-4-5-6
B2) Protection intermédiaire PLUS
C) Protection maximale (casco/ Tous risques/omnium) : --> U 1-2-3-4-5-6-7
C5- Accidents de la circulation
NON
Décès : 10.000€ - Invalidités : 30.000€ - Frais médicaux: 2.500€
Décès : 20.000€ - Invalidités : 60.000€ - Frais médicaux: 2.500€
Décès : 40.000€ - Invalidités : 120.000€ - Frais médicaux: 2.500€
Autres à préciser dans commentaires
C6- Assistance du conducteur
9. Additifs
9.1. Le véhicule est-il déjà assuré ?
OUI, au Luxembourg
OUI, à l'étranger
NON
Si oui, par quel assureur?
9.2. Avez-vous déjà contacté un autre intermédiaire / assureur pour la démarche actuelle ?
Si oui, assureurs ont été déjà contactés ?
9.3. CODE PROMO Aurels Luxembourg ou NOM de votre personne de contact
10. Vous êtes prié de nous envoyer (si besoin est)
1) une copie de votre carte grise
2) une copie de votre carte d'identité
3 )une copie de votre contrat d'assurance actuelle
4) une copie de votre attestation Bonus/Malus
5) une copie de votre Permis de conduire
6) une copie de votre Abonnement géolocalisation
7) une copie de la fiche d'état du véhicule
8) tout autre document que vous trouverez utile
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Envoyer
